Ein Pflegegrad öffnet den Zugang zu zentralen Leistungen der sozialen Pflegeversicherung – vom Pflegegeld über ambulante Sachleistungen bis zu teilstationären und stationären Angeboten. Je früher Sie den Antrag stellen, desto eher können Sie Budgets abrufen, Versorgungsstrukturen aufbauen und pflegende Angehörige entlasten. Wichtig zu wissen: Die Leistungen werden grundsätzlich ab dem Tag des Antragseingangs bei der Pflegekasse gewährt. Deshalb lohnt es sich, nicht erst „alles perfekt“ vorzubereiten, sondern formell früh zu starten und Unterlagen parallel zu ergänzen.
In diesem Leitfaden lesen Sie, wer antragsberechtigt ist, welche Voraussetzungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) gelten, welche Fristen maßgeblich sind (25 Arbeitstage; beschleunigt 10/5 Arbeitstage; Verzögerungsgeld 70 € je begonnene Woche) und wie die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD, früher MDK) abläuft. Sie erhalten sprachlich praxistaugliche Formulierungen für den formlosen Erstantrag, eine Checkliste zu Pflegetagebuch und Nachweisen, Hinweise zu Rechten (Beistand, Akteneinsicht, Barrierefreiheit) sowie konkrete Schritte nach dem Bescheid – inklusive Optionen bei Ablehnung oder aus Ihrer Sicht zu niedriger Einstufung.
Voraussetzungen: Wer kann einen Pflegegrad beantragen?
Ein kurzer Überblick vorab: Antragsberechtigt ist grundsätzlich jede versicherte Person, bei der eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI vorliegt oder vermutet wird. Maßgeblich ist nach § 14 SGB XI eine gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten, die voraussichtlich mindestens sechs Monate andauert. Wie stark die Beeinträchtigung ist, ermittelt die Pflegekasse durch eine Begutachtung nach § 15 SGB XI anhand des Neuen Begutachtungsassessments (NBA). Der Antrag kann auch durch Bevollmächtigte oder rechtliche Vertreterinnen/Vertreter gestellt werden; wichtig ist eine nachweisbare Vollmacht.
Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI
Nach § 14 SGB XI liegt Pflegebedürftigkeit vor, wenn körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen – einzeln oder kombiniert – die Selbstständigkeit in zentralen Lebensbereichen einschränken. Das Gesetz nennt beispielhaft Mobilität, kognitive/kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, krankheits-/therapiebedingte Anforderungen und die Gestaltung des Alltagslebens. Entscheidend ist nicht, wie lange eine einzelne Pflegetätigkeit dauert, sondern ob und wie selbstständig eine Aktivität ausgeführt werden kann.
Mindestdauer von Beeinträchtigungen
Voraussetzung ist eine Prognose von mindestens sechs Monaten relevanter Einschränkungen. Das heißt nicht, dass in diesem Zeitraum schon Leistungen bezogen werden müssen; vielmehr genügt die ärztlich-therapeutische Einschätzung, dass die Beeinträchtigungen voraussichtlich so lange bestehen. Kurzfristige Akutereignisse (z. B. Sturz mit vorübergehender Einschränkung) erfüllen die Voraussetzung allein nicht – wohl aber, wenn sie eine längerfristige Pflegebedürftigkeit auslösen.
Antragsberechtigte und Stellvertretung
Den Antrag stellt die versicherte Person selbst oder eine vertretungsberechtigte Person (gesetzlich oder per Vollmacht). Praktisch relevant sind Vorsorgevollmacht, Betreuerausweis oder eine schriftliche Einzelvollmacht, aus der hervorgeht, dass die bevollmächtigte Person gegenüber der Pflegekasse Erklärungen abgeben und empfangen darf. Bei Minderjährigen handeln die Sorgeberechtigten. In Wohneinrichtungen kann das Sozialdienst-Team bei der Antragstellung unterstützen; der Antrag bleibt aber Sache der versicherten Person.
Vorbereitung: Unterlagen und Pflegetagebuch
Eine gute Vorbereitung macht die Begutachtung nachvollziehbar und verhindert Rückfragen. Konzentrieren Sie sich auf aussagekräftige Unterlagen (Arztbriefe, Therapiepläne, Diagnosen) und ein strukturiertes Pflegetagebuch. Entscheidend ist die Alltagstauglichkeit: Beschreiben Sie typische Tages- und Nachtverläufe, Belastungsspitzen, Sturzereignisse, Orientierungsschwierigkeiten, Krisen, Wundversorgung, Medikamentenmanagement und organisatorische Anforderungen (z. B. Fahrten, Koordination mehrerer Dienste).
Ärztliche Unterlagen, Medikationsplan, Berichte
Bündeln Sie aktuelle Arzt- und Entlassbriefe, Diagnoselisten, Verordnungen (z. B. Heilmittel), Reha- und Therapieberichte sowie den Medikationsplan (mit Dosierungen und Einnahmezeiten). Fügen Sie, sofern vorhanden, Pflegeberichte von ambulanten Diensten, Wunddokumentationen, Sturzprotokolle oder Demenztests (z. B. MMSE) bei. Wichtig ist die Aktualität: Auch ältere Befunde können relevant sein, wenn sie die Chronik einer Erkrankung belegen.
Pflegetagebuch: Inhalte, Beispiele, Zeitraum
Führen Sie das Tagebuch mindestens zwei bis vier Wochen. Notieren Sie alle Unterstützungen: Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen/Trinken, Toilettengang, Transfers, Lagerung, Mobilität im Wohnbereich (Treppen, Stufen), nächtliche Hilfen, Medikamentengabe, Messungen, Wundversorgung, Arzt-/Therapietermine. Ergänzen Sie Betreuungsbedarfe: Orientierung, Beaufsichtigung, Unruhe, Ängste, Weglauftendenzen, Antriebslosigkeit. Beschreiben Sie Situationen konkret („Nacht: dreimal Hilfe beim Toilettengang; einmal Lagewechsel wegen Schmerzen; je 10–15 Minuten“) statt pauschal („viel Hilfe“). Das macht den Bedarf prüfbar.
Datenschutz und Einwilligungen
Reichen Sie nur Unterlagen ein, die sachdienlich sind, und entfernen Sie nicht benötigte Seiten. Achten Sie auf Datensparsamkeit und Einwilligungen: Wenn Angehörige oder Dritte Informationen beisteuern (z. B. Pflegedienst), sollte die versicherte Person bzw. die/der rechtliche Vertretung dem Zugriff durch die Pflegekasse und den Medizinischen Dienst zustimmen. Halten Sie Kontaktwege (Telefon, E-Mail) aktuell, damit die Terminierung reibungslos funktioniert.
Antrag stellen: Wege, Formulierungen, Nachweise
Sie können den Antrag telefonisch, schriftlich oder online bei der Pflegekasse stellen (die Pflegekasse ist bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt). Für die Leistungswirkung zählt das Eingangsdatum. Beginnen Sie daher mit einem formlosen Erstantrag und reichen Sie Details nach. Bitten Sie um Eingangsbestätigung. Wenn Sie für jemand anderen handeln, fügen Sie eine Vollmacht oder einen Betreuernachweis bei.
Telefonisch, schriftlich oder online
Telefonisch genügen wenige Angaben: Name, Geburtsdatum, Versichertennummer, Bitte um Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Notieren Sie Datum, Uhrzeit und Ansprechperson. Schriftlich oder online ist es ähnlich: Nennen Sie die Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach § 14/§ 15 SGB XI als Ziel. Einige Kassen stellen Online-Formulare bereit; diese sind praktisch, ersetzen aber nicht den Tipp, zusätzlich eine kurze eigene Formulierung zu verwenden, um die Fristwahrung eindeutig zu dokumentieren.
Formloser Erstantrag und Fristwahrung
Eine knappe, wirksame Formulierung lautet beispielsweise:
„Hiermit beantrage ich die Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach § 14 i. V. m. § 15 SGB XI und die Gewährung der entsprechenden Leistungen. Bitte bestätigen Sie mir den Eingang dieses Antrags schriftlich.“
Sie können ergänzen: „Ich werde weitere Unterlagen nachreichen. Bitte beauftragen Sie den Medizinischen Dienst.“
Wichtig ist, dass die Pflegekasse unmissverständlich erkennt: Es handelt sich um einen Antrag – nicht nur um eine „Anfrage“.
Eingangsbestätigung und Vollmachten
Bitten Sie um schriftliche Eingangsbestätigung mit Datum. Liegt eine Vollmacht vor, fügen Sie diese in Kopie bei und benennen Sie die Kontaktperson (Telefon, E-Mail). Klären Sie, ob Bescheide an Sie oder die bevollmächtigte Person gehen sollen. Bei Betreuung reichen Sie den Betreuerausweis mit dem Aufgabenkreis ein (Gesundheitssorge, Aufenthaltsbestimmung, Vermögenssorge), damit die Pflegekasse die Kommunikation rechtssicher gestalten kann.
Fristen: Begutachtung und Entscheidung
Nach dem Antrag laufen gesetzliche Fristen. Die Pflegekasse muss den Medizinischen Dienst (MD) beauftragen und fristgerecht entscheiden. Für Versicherte sind drei Eckdaten zentral: 25 Arbeitstage Regelfrist, 10 Arbeitstage in bestimmten Entlasssituationen und 5 Arbeitstage in Palliativ-/Hospizfällen. Bei Überschreitung steht Ihnen Verzögerungsgeld zu.
Regelfrist: 25 Arbeitstage
Zwischen Antragseingang und Bescheid dürfen maximal 25 Arbeitstage liegen. In dieser Zeit soll der Begutachtungstermin stattfinden, das Gutachten erstellt und der Bescheid erlassen werden. Planen Sie die eigene Erreichbarkeit; wenn der MD mehrmals keinen Termin vereinbaren kann, verlängert sich das Verfahren faktisch. Melden Sie Urlaub/Abwesenheiten proaktiv der Pflegekasse und bitten Sie um Terminabstimmung.
Beschleunigte Fristen: 5/10 Arbeitstage
Bei Entlassung aus Krankenhaus oder Rehabilitation gilt eine verkürzte Frist von 10 Arbeitstagen. In Palliativsituationen oder bei stationärem Hospizaufenthalt beträgt die Frist 5 Arbeitstage. Weisen Sie die Pflegekasse frühzeitig auf diese Sonderlage hin (z. B. Entlassbrief, ärztliche Bescheinigung) und bitten Sie um prioritäre Begutachtung.
Verzögerungsgeld: 70 € je begonnene Woche
Wird die maßgebliche Frist überschritten, entsteht ein Anspruch auf Verzögerungsgeld in Höhe von 70 € für jede begonnene Woche der Verzögerung. Machen Sie den Anspruch schriftlich geltend. Prüfen Sie zugleich, ob Übergangsleistungen oder häusliche Krankenpflege (SGB V) zur Überbrückung in Frage kommen, bis der Pflegegrad festgestellt ist.
Begutachtung: Besuch durch den Medizinischen Dienst
Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) ist der Kern der Einstufung. Bewertet wird nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA) nicht die Zahl der Minuten, sondern der Grad der Selbstständigkeit in sechs Modulen. Ziel ist ein realitätsnahes Bild Ihrer alltäglichen Fähigkeiten und des Hilfebedarfs – einschließlich typischer Nachtverläufe und Belastungsspitzen.
Ablauf des Termins
Der MD-Termin findet in der Regel zu Hause, im Pflegeheim oder in besonderen Konstellationen in Klinik/Reha statt. Die Gutachterin oder der Gutachter sichtet Arztunterlagen, den Medikationsplan, vorhandene Hilfsmittel und Ihr Pflegetagebuch. Danach folgen Gespräch und ggf. funktionelle Tests (z. B. Positionswechsel, Transfer, kurze Wege im Wohnbereich). Bewertet werden die sechs NBA-Module: Mobilität, kognitive/kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, krankheits-/therapiebedingte Anforderungen und Alltagsgestaltung/soziale Kontakte. Dokumentieren Sie Sturzereignisse, nächtliche Hilfen, Orientierungsprobleme, Wundversorgung und Therapieanforderungen konkret.
Mitwirkung, Beistand, Rechte
Sie dürfen zum Termin eine Beistandsperson hinzuziehen (z. B. Hauptpflegeperson). Das ist sinnvoll, weil diese typische Situationen schildern kann, die in einer Momentaufnahme sonst übersehen werden. Sie haben Anspruch auf barrierefreie Kommunikation (Dolmetsch, leichte Sprache, Hörhilfen) und auf angemessene Terminierung. Nach dem Bescheid können Sie das Gutachten anfordern und prüfen. Stimmen Sie einer Videobegutachtung nur zu, wenn der Alltag so realistisch gezeigt werden kann (Wohnumfeld, Transfers, Hilfsmittel). Sie müssen nichts vormachen, was unsicher ist.
Besondere Situationen: Klinik, Reha, Video, Aktenlage
Bei Entlassung aus Klinik/Reha ist eine beschleunigte Begutachtung vorgesehen (10 Arbeitstage). In Palliativ-/Hospizsituationen sind es 5 Arbeitstage. In Ausnahmefällen kann die Pflegekasse auf Basis der Aktenlage entscheiden; das ersetzt keine reguläre Begutachtung, kann aber Übergänge erleichtern. Prüfen Sie, ob eine Zwischenlösung (z. B. Kurzzeitpflege, häusliche Krankenpflege nach SGB V) bis zur Entscheidung organisiert werden muss.
Bescheid: Einstufung, Begründung, nächste Schritte
Der Bescheid enthält die Pflegegrad-Einstufung und eine Begründung. Sie können das zugehörige MD-Gutachten anfordern. Prüfen Sie, ob Schilderungen und Bewertungen zu Ihrem Alltag passen und ob die Punkte in den Modulen nachvollziehbar sind. Erst mit dem Bescheid können Sie Leistungen aktivieren – einige Budgets (z. B. Pflegegeld, Sachleistungen, Entlastungsbetrag) lassen sich zeitnah abrufen; andere (Wohnumfeld, Hilfsmittel) erfordern Anträge/Genehmigungen.
Bescheiderhalt und Gutachtenprüfung
Kontrollieren Sie Adressdaten, Bewilligungszeiträume und Leistungsarten. Fordern Sie das Gutachten an, wenn es nicht beiliegt. Achten Sie auf Nachtbedarf, Transfers, kognitiven Betreuungsbedarf, Risikomanagement (z. B. Aspiration, Dekubitus) und Therapieanforderungen – diese Aspekte sind oft punktrelevant. Markieren Sie Abweichungen zwischen Alltag und Gutachten und notieren Sie Gegenbelege (Pflegetagebuch, Pflegeberichte, Arztunterlagen).
Leistungen aktivieren und kombinieren
Nach der Einstufung sollten Sie Leistungen konfigurieren:
- Pflegegeld (häusliche Pflege durch Angehörige/Ehrenamtliche), mit Beratungspflicht nach § 37 Abs. 3 SGB XI (PG 2–3 halbjährlich, PG 4–5 vierteljährlich).
- Pflegesachleistungen (ambulanter Dienst) bis zum gradeabhängigen Monatsbudget.
- Kombinationsleistung (anteiliges Pflegegeld entsprechend der genutzten Sachleistung).
- Umwandlungsanspruch: bis 40 % der Sachleistung in Angebote zur Unterstützung im Alltag (UAiA) nach § 45a SGB XI.
- Entlastungsbetrag (monatlich) für anerkannte Angebote.
- Hilfsmittel/Wohnumfeld (Genehmigung vor Beginn einholen).
- Teilstationäre (Tages-/Nachtpflege) und stationäre Leistungen je nach Bedarf.
Lassen Sie sich beraten, wie die Budgets ohne Verfall optimal genutzt werden können.
Wenn abgelehnt: Widerspruch oder Neuantrag
Halten Sie die Einstufung für unzutreffend, legen Sie Widerspruch ein – schriftlich und innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids. Fügen Sie konkrete Beispiele, aktuelle Arztunterlagen und das Pflegetagebuch bei. Bei Verschlechterung des Zustands stellen Sie einen Neuantrag auf Höherstufung. Die Fristen aus § 18a/§ 18c SGB XI gelten erneut; bei Überschreitung entsteht wieder ein Anspruch auf Verzögerungsgeld.
FAQ – Antragstellung
Wer darf einen Pflegegrad beantragen?
Die versicherte Person selbst oder eine bevollmächtigte/rechtlich vertretende Person. Bei Minderjährigen handeln die Sorgeberechtigten.
Welche gesetzliche Grundlage gilt für Pflegebedürftigkeit?
§ 14 SGB XI: maßgeblich ist die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit/Fähigkeiten mit voraussichtlicher Mindestdauer von sechs Monaten.
Nach welchem Verfahren wird der Pflegegrad bestimmt?
Nach § 15 SGB XI anhand des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) mit sechs Modulen; es zählt der Grad der Selbstständigkeit, nicht bloße Minutenwerte.
Reicht ein formloser Antrag aus?
Ja. Entscheidend ist, dass die Pflegekasse erkennt: Es handelt sich um einen Antrag. Details und Unterlagen können nachgereicht werden. Fordern Sie eine Eingangsbestätigung an.
Ab wann wirken die Leistungen?
Grundsätzlich ab dem Tag des Antragseingangs. Deshalb möglichst früh beantragen und Unterlagen anschließend vervollständigen.
Wie lange hat die Pflegekasse Zeit?
Regelfrist 25 Arbeitstage bis zum Bescheid. Bei Entlassung aus Klinik/Reha 10 Arbeitstage, in Palliativ-/Hospizsituationen 5 Arbeitstage.
Was ist das Verzögerungsgeld?
Wird die maßgebliche Frist überschritten, steht 70 € je begonnene Woche zu. Machen Sie den Anspruch schriftlich geltend.
Muss ich beim MD-Termin anwesend sein?
Ja. Sie sollten zudem eine Beistandsperson (z. B. Hauptpflegeperson) dabeihaben. Das verbessert die Darstellung typischer Alltagssituationen.
Was gehört ins Pflegetagebuch?
Konkrete, tages- und nachtbezogene Hilfen: Körperpflege, An-/Auskleiden, Essen/Trinken, Toilettengang, Transfers, Lagerung, Mobilität, Betreuung/Orientierung, Medikamenten- und Wundmanagement, Sturzereignisse, Arzt-/Therapietermine.
Gibt es eine Pflicht zur Pflegeberatung?
Ja. Nach § 7a SGB XI besteht Anspruch auf Pflegeberatung. Bei Pflegegeldbezug sind Pflicht-Beratungseinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI in festgelegten Intervallen vorgeschrieben.
Was, wenn die Begutachtung nur per Video angeboten wird?
Stimmen Sie zu, wenn der Alltag realistisch gezeigt werden kann (Transfers, Wohnumfeld). Andernfalls bitten Sie um einen Vor-Ort-Termin.
Kann ich während des Verfahrens Übergangsleistungen nutzen?
Ja, prüfen Sie häusliche Krankenpflege (SGB V) oder Kurzzeitpflege. Klären Sie das mit Hausarzt, Pflegekasse und ggf. Sozialdienst.
Darf die Kasse ohne Begutachtung entscheiden?
In Ausnahmekonstellationen ist eine Entscheidung nach Aktenlage möglich, ersetzt aber nicht die reguläre Begutachtung. Fordern Sie bei Bedarf eine Nachbegutachtung.
Wie weise ich eine Stellvertretung nach?
Durch Vollmacht (Kopie) oder Betreuerausweis mit passendem Aufgabenkreis (z. B. Gesundheitssorge). Benennen Sie eine Kontaktperson.
Was tun bei Ablehnung oder zu niedrigem Pflegegrad?
Widerspruch binnen eines Monats einlegen, Gutachten beiziehen und mit konkreten Gegenbelegen arbeiten. Bei Verschlechterung Neuantrag auf Höherstufung stellen.
Wie kombiniere ich Leistungen sinnvoll?
Nutzen Sie Kombinationsleistung (Sachleistung + anteiliges Pflegegeld), den Umwandlungsanspruch (bis 40 % Sachleistung → UAiA) und den Entlastungsbetrag. So vermeiden Sie Budgetverfall.
Welche Rolle spielt der Entlassungszeitpunkt aus dem Krankenhaus?
Er begründet die 10-Arbeitstage-Frist. Weisen Sie die Pflegekasse sofort auf die Entlassung hin und übermitteln Sie Nachweise (z. B. Entlassbrief).
Fazit
Der Weg zum Pflegegrad ist klar strukturiert: früh beantragen, Fristen kennen und die Begutachtung aktiv vorbereiten. Stellen Sie zunächst einen formlosen Erstantrag – so sichern Sie den Leistungsbeginn ab dem Eingangsdatum. Sammeln Sie parallel aussagekräftige Unterlagen (Arztbriefe, Diagnosen, Therapiepläne, Medikationsplan) und führen Sie mindestens zwei bis vier Wochen ein präzises Pflegetagebuch, das typische Tages- und Nachtverläufe abbildet. Vereinbaren Sie den Termin mit dem Medizinischen Dienst (MD) so, dass eine realitätsnahe Beurteilung möglich ist, und nehmen Sie eine Beistandsperson mit.
