Außerklinische Intensivpflege (AKI) ist eine besondere Form der medizinischen Behandlungspflege für Menschen mit besonders hohem Bedarf an Überwachung, Notfallbereitschaft und komplexen Pflegehandlungen – außerhalb des Krankenhauses. Sie wird von der gesetzlichen Krankenkasse nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) übernommen, wenn die strengen Voraussetzungen erfüllt sind. Typisch sind Situationen mit Beatmung, Tracheostoma, engmaschigem Monitoring und der ständigen Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft oder einem vergleichbar intensiven Einsatz. Die AKI unterscheidet sich klar von allgemeiner häuslicher Krankenpflege und von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI).
Dieser Leitfaden erklärt Schritt für Schritt, wer AKI verordnen darf, welche Unterlagen die Krankenkasse benötigt, wie der Medizinische Dienst (MD) prüft, welche Fristen gelten und welche Qualitätsvorgaben die Leistungserbringer erfüllen müssen. Sie erfahren außerdem, wo AKI stattfinden kann (eigene Häuslichkeit, Wohngruppe, Einrichtung), welche Zuzahlungen vorgesehen sind und wie Sie bei Ablehnung, Kürzung oder Beendigung vorgehen. So sind Sie in der Lage, eine Versorgung sicher, rechtskonform und qualitätsgesichert aufzubauen – und im Zweifel Ihre Ansprüche konsequent durchzusetzen.
Was ist Außerklinische Intensivpflege (AKI) – und was nicht?
AKI ist ein SGB-V-Leistungsanspruch für Versicherte mit besonders hohem Bedarf an medizinischer Behandlungspflege. Er liegt vor, wenn eine ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und sofortigen Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz erforderlich ist. AKI zielt auf Sicherung der Vitalfunktionen, Vermeidung von Akutgefahren und Therapiedurchführung außerhalb des Krankenhauses. Sie ist nicht mit allgemeiner Pflege im Sinne des SGB XI gleichzusetzen; pflegerische Alltagsunterstützung (Körperpflege, Haushaltsführung) bleibt separat über die Pflegeversicherung zu organisieren. Die fachlichen Inhalte, Qualifikationen und Strukturen regelt die AKI-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).
Behandlungsziel und kontinuierliche Überwachung
Im Mittelpunkt stehen kontinuierliche Überwachung (z. B. Atemwegssicherung, Kreislauf), Notfallmanagement (Alarmierung, Intervention), Durchführung ärztlich verordneter Maßnahmen (z. B. Beatmungsmanagement, Sekretmanagement, Trachealkanülenwechsel im Rahmen der Delegation), Dokumentation und Koordination der Therapie. Ziel ist Stabilisierung, Vermeidung stationärer Aufenthalte und – wo möglich – Reduktion intensivpflegerischer Abhängigkeiten (z. B. Weaning von Beatmung).
Abgrenzung zu Häuslicher Krankenpflege und Pflegeleistungen
Häusliche Krankenpflege (HKP) nach § 37 SGB V umfasst Grund- und Behandlungspflege bei behandelbaren Erkrankungen oder zur Sicherung der ärztlichen Therapie, aber ohne den extrem hohen Überwachungs- und Notfallbedarf der AKI. Pflegeleistungen nach SGB XI (Pflegegrade) finanzieren alltagsbezogene Unterstützung (Selbstversorgung, Mobilität, Betreuung) – ergänzend, nicht anstelle der AKI. Beide Systeme können parallel nötig sein (z. B. AKI für Beatmungsüberwachung, SGB-XI-Leistungen für Körperpflege/Alltag).
Typische Indikationen (Beatmung, Tracheostoma, Monitoringpflicht)
Klassische Konstellationen sind invasive oder nichtinvasive Beatmung, Tracheostoma mit Risiko der Atemwegsobstruktion, häufige Sekretaspiration, Anfalls-/Atemregulationsstörungen, komplexe Wund- und Infektlagen mit gefährlichen Entgleisungsrisiken oder kombinierte Multimorbidität mit vitaler Gefährdung ohne engmaschige Fachpflege. Die AKI-Richtlinie beschreibt Indikationen, Leistungsinhalte und die Koordination der beteiligten Fachgruppen.
Voraussetzungen für die Kostenübernahme
Für die Kostenübernahme sind drei Pfeiler entscheidend: ärztliche Verordnung, tragfähige Indikation/Prognose und qualifizierter Leistungserbringer. Nur wenn alle drei Bausteine zusammenpassen, wird die Krankenkasse die AKI genehmigen.
Ärztliche Verordnung mit Begründung
AKI wird auf Verordnung qualifizierter Ärztinnen/Ärzte veranlasst. Die G-BA-Richtlinie legt fest, welche Qualifikationen verordnende Ärztinnen/Ärzte vorweisen müssen (z. B. besondere Erfahrung in Intensiv-/Beatmungsmedizin) und welche Inhalte die Verordnung umfasst: medizinische Diagnosen, Risikolage, Ziele (z. B. Weaning-Perspektive), Umfang der Überwachung, Ort der Versorgung und Dauer bis zur Reevaluation.
Indikationsprüfung und Prognose
Zentral ist der Nachweis, dass ein besonders hoher Bedarf besteht – also ständige Anwesenheit oder vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist. Zusätzlich ist die Prognose relevant: Gibt es Weaning-Potenzial oder andere Optionen zur Reduktion des intensivpflegerischen Bedarfs? Die AKI-Richtlinie fordert regelmäßige Reevaluationen, um Therapieziele (z. B. Dekanülierung, Reduktion der Beatmungszeiten) zu prüfen und ggf. den Leistungsumfang anzupassen.
Qualifizierte Leistungserbringer und Versorgungsnachweis
Leistungserbringer müssen die AKI-spezifischen Qualitätsanforderungen erfüllen (Personalqualifikation, Notfallkonzepte, Dokumentation, Hygienestandards, 24/7-Erreichbarkeit). Grundlage sind Rahmenempfehlungen und Verträge nach § 132l SGB V. Vor Genehmigung verlangt die Kasse regelmäßig Nachweise (Pflegekonzept, Personaleinsatz, Kooperationsvereinbarungen).
Antrag und Genehmigung bei der Krankenkasse
Die Genehmigung erfolgt auf Antrag bei der Krankenkasse. Maßgeblich sind vollständige Unterlagen, strukturierte Kommunikation und das Zeitmanagement – insbesondere die Entscheidungsfristen.
Unterlagen: Verordnung, Arztberichte, Pflege- und Versorgungsplan
Reichen Sie ein: ärztliche Verordnung AKI mit Begründung, Arzt-/Entlassbriefe, ggf. Beatmungs-/Tracheostoma-Pläne, aktueller Medikationsplan, Pflege- und Versorgungsplan des Anbieters (Überwachung, Notfallmanagement, Personaleinsatz, Kooperationsärzte/Therapien), Hygiene-/Notfallkonzept und Nachweise der Qualifikation. Ein klarer Zeitplan (Reevaluation, Zielprüfungen) erhöht die Genehmigungsfähigkeit.
Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD)
Der MD prüft die medizinische Notwendigkeit, Indikation, Versorgungsort und die Eignung des Leistungserbringers. Er achtet auf Risikoprofil, Überwachungsdichte, Notfallpfade und Zielsteuerung (z. B. Weaning-Potenzial). Gegebenenfalls empfiehlt er Anpassungen (Umfang, Ort, Intervalle) oder eine Nachsteuerung der Therapieziele. Die Person mit AKI-Bedarf kann – soweit medizinisch und pflegerisch sichergestellt – den Versorgungsort wählen (z. B. Zuhause, WG), wenn die Qualitätsanforderungen eingehalten sind.
Fristen, Kommunikation und Rückfragen
Krankenkassen müssen über Anträge zügig entscheiden: 3 Wochen nach Antragseingang, 5 Wochen wenn der MD beauftragt wird (die Kasse muss die MD-Einschaltung innerhalb von 3 Wochen mitteilen). Wird die Frist versäumt, greifen die Regeln zur Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V; die Einzelfallwirkung ist rechtlich komplex, dennoch sollten Sie Fristen schriftlich überwachen, Eingangsbestätigungen sichern und bei Verzögerung nachfassen.
Versorgungsorte und Leistungsumfang
AKI ist ortsflexibel, solange Sicherheit und Qualität gewährleistet sind. Der Umfang reicht von 24/7-Anwesenheit bis zu reduzierten Präsenz-/Ruf-Modellen, wenn vertretbar. Immer erforderlich: Notfallmanagement, Dokumentation und die Koordination mit ärztlichen und therapeutischen Leistungen.
Eigene Häuslichkeit, Wohngruppe, Pflegeeinrichtung
AKI kann in der eigenen Wohnung, in ambulant betreuten Wohngruppen oder in Pflegeeinrichtungen stattfinden. Entscheidend sind Erreichbarkeit des Personals, technische Voraussetzungen (z. B. Sauerstoff, Absaugung, Alarmierung), Notfallwege und Kooperation mit Ärztinnen/Ärzten sowie Rettungsdiensten. Die Wahl des Ortes liegt – bei Eignung – bei der versicherten Person.
Umfang: Überwachung, Notfallmanagement, Therapiedurchführung
Zum Leistungsumfang zählen u. a. Beatmungs-/Atemwegsmanagement, Tracheostomapflege, Sekretmanagement/Absaugung, Monitoring (SpO₂, ggf. EKG/etCO₂), Notfallinterventionen nach Standards, Medikationsdurchführung inkl. parenteraler Verfahren im Rahmen der Delegation, Wund-/Katheter-/Stomaversorgung, Koordination von Arzt- und Therapieterminen, Schulungen und Anleitung von An-/Zugehörigen in sicherheitsrelevanten Handlungen.
Abgrenzung: Hilfsmittel, Therapie, Transport
Hilfsmittel (Beatmungsgeräte, Absaugpumpen, Monitoring) werden getrennt nach § 33 SGB V verordnet und abgerechnet. Heilmittel/Physio/Logo/Ergo sind eigene Leistungen. Krankentransporte/Rettungsdienste sind separate Ansprüche nach SGB V. AKI koordiniert diese Bausteine, ersetzt sie aber nicht.
Qualitätsanforderungen nach G-BA
Die AKI-Richtlinie des G-BA bildet das Qualitätsfundament: Sie definiert Qualifikation, Dokumentation, Notfall-/Hygienekonzepte, Reevaluationen und die ärztliche Koordination. Kassen prüfen diese Vorgaben im Genehmigungs- und Folgeverfahren.
Personalqualifikation und Qualifikationsmix
Gefordert sind examinierte Pflegefachkräfte mit intensivpflegerischen Zusatzqualifikationen; Leitungs- und Praxisanleiterfunktionen müssen benannt und nachgewiesen sein. Der Qualifikationsmix orientiert sich am Risikoprofil der Patientin/des Patienten (z. B. Beatmung vs. Monitoring ohne Beatmung). Fortbildungen und Notfalltrainings sind regelmäßig zu dokumentieren.
Dokumentation und Notfallkonzepte
Erforderlich sind strukturierte Pflegedokumentation, Ereignis-/Notfalldokumentation, Checklisten für Gerätekontrolle und Eskalationspläne (z. B. bei Alarmen, Sättigungsabfall, Kanülenverlust). Hygiene-/Infektionsschutz folgt aktuellen Standards (inkl. Material-/Flächendesinfektion, sterile Techniken, MRSA-/MRE-Management). Notfallkonzepte müssen praxisnah sein und erprobt werden.
Regelmäßige Reevaluation und Zielüberprüfung
Die Reevaluation (medizinisch/pflegerisch) ist verbindlich. Sie prüft Zielerreichung (z. B. Stundenreduktion, Dekanülierung), Komplikationen und Anpassungsbedarf. Ergebnisse sind fristengebunden zu dokumentieren und mit der verordnenden Ärztin/dem Arzt sowie der Krankenkasse abzustimmen.
Kosten, Zuzahlungen und Schnittstellen
AKI ist SGB-V-Leistung und wird von der Krankenkasse getragen. Für Versicherte über 18 gelten Zuzahlungen; daneben sind die Schnittstellen zu SGB XI, Hilfsmitteln und Reha sauber zu steuern.
Zuständigkeit Krankenkasse vs. Pflegekasse
Die Krankenkasse finanziert AKI (Überwachung, Behandlungspflege, Notfallbereitschaft). Die Pflegekasse (SGB XI) finanziert alltagsbezogene Unterstützung (Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Kurzzeit-/Verhinderungspflege, Tagespflege), die ergänzend erforderlich sein kann. Hilfsmittel (Beatmung, Absaugung) laufen über § 33 SGB V; Wohnumfeld ggf. über SGB XI (§ 40).
Zuzahlungsregeln nach SGB V
Bei AKI zu Hause/ambulant zahlen Versicherte in der Regel 10 % der Kosten pro Tag plus 10 € je Verordnung, begrenzt auf die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme pro Kalenderjahr (Belastungsgrenzen nach § 62 SGB V). In Pflegeeinrichtungen/Wohneinheiten beträgt die Zuzahlung 10 € je Kalendertag, ebenfalls maximal 28 Tage pro Jahr. Danach entfällt die Zuzahlung. Klären Sie Ausnahmen (z. B. Befreiung bei Erreichen der Belastungsgrenze) individuell mit Ihrer Kasse.
Schnittstellenmanagement: Reha, Hilfsmittel, Pflegeleistungen
Ein Versorgungsplan bündelt AKI, Reha-Maßnahmen, Hilfsmittelversorgung, ggf. SGB-XI-Leistungen und ärztliche Betreuung. Definieren Sie Zuständigkeiten, Kommunikationswege (inkl. Krisenkommunikation) und Folgerezepte/Reeval-Termine. So vermeiden Sie Leistungslücken und Regressrisiken.
Ablehnung, Kürzung, Beendigung – was tun?
Kommt es zu Ablehnung, Kürzung oder Beendigungsankündigung, sollten Sie strukturiert vorgehen: Begründung prüfen, nachbessern, Widerspruch einlegen und ggf. Eilrechtsschutz beantragen.
Begründung prüfen und nachbessern
Analysieren Sie die Ablehnungsgründe: fehlende Qualifikationsnachweise? Unklare Indikation? Versorgungsort nicht geeignet? Reichen Sie gezielt nach: aktualisierte Arztberichte, Beatmungs-/Tracheostoma-Konzepte, Notfall-/Hygienenachweise, Personaleinsatzpläne, Reeval-Zeitplan (Weaning-Perspektive). Beziehen Sie die verordnende Ärztin/den Arzt aktiv ein.
Widerspruch einlegen (Frist, Form, Begründung)
Widerspruch i. d. R. innerhalb eines Monats nach Zugang, schriftlich/elektronisch (nach Kassen-Vorgaben) oder zur Niederschrift. Begründen Sie modular: Indikation (besonders hoher Bedarf), Versorgungsort (Sicherheit), Leistungserbringer (Qualität), Fristen/Verfahrensfehler (z. B. fehlende MD-Mitteilung innerhalb 3 Wochen bei Anwendung der 5-Wochen-Frist). Verweisen Sie auf Richtlinien-/Gesetzeslage.
Übergangslösungen und Eilrechtsschutz
Bei akuter Gefährdung prüfen Sie Übergangsleistungen (z. B. erweiterte HKP) oder stationäre Überbrückung nach § 39 SGB V. In dringlichen Fällen kommt Eilrechtsschutz (Sozialgericht) in Betracht. Parallel weiter mit der Kasse kommunizieren, Fristen notieren und Nachweise fortlaufend ergänzen.
FAQ – Intensivpflege
Wer bezahlt die Außerklinische Intensivpflege?
Die gesetzliche Krankenkasse nach SGB V – sofern die Voraussetzungen (Verordnung, Indikation, qualifizierter Leistungserbringer) erfüllt sind.
Worin unterscheidet sich AKI von häuslicher Krankenpflege?
AKI setzt einen besonders hohen Bedarf mit ständiger Anwesenheit oder vergleichbar intensivem Einsatz einer Pflegefachkraft voraus; HKP deckt „normale“ Behandlungspflege ab.
Welche Ärztinnen/Ärzte dürfen AKI verordnen?
Nur qualifizierte Ärztinnen/Ärzte gemäß AKI-Richtlinie; die Richtlinie regelt Qualifikationen und Koordination.
Wo kann AKI stattfinden?
In der eigenen Häuslichkeit, Wohngruppen oder Einrichtungen, wenn Sicherheit/Qualität gewährleistet sind. Die Person kann den Ort wählen, sofern fachlich geeignet.
Welche Unterlagen braucht die Kasse?
Verordnung, Arztberichte, Pflege-/Versorgungsplan, Notfall-/Hygienekonzept, Qualifikationsnachweise und ein Reeval-Zeitplan.
Wie lange hat die Kasse für die Entscheidung?
Regel: 3 Wochen, bei MD-Beteiligung 5 Wochen (MD-Einschaltung muss innerhalb 3 Wochen mitgeteilt werden).
Gibt es Zuzahlungen?
Ja. Zuhause/ambulant: 10 % der Kosten pro Tag + 10 € je Verordnung, begrenzt auf 28 Tage/Jahr. Einrichtung/Wohneinheit: 10 € pro Tag, ebenfalls 28 Tage/Jahr. Belastungsgrenzen beachten.
Wer stellt Hilfsmittel (Beatmungsgerät, Absaugung)?
Hilfsmittel sind eigene SGB-V-Leistungen nach § 33 SGB V und werden separat verordnet/abgerechnet.
Wie oft wird der Bedarf überprüft?
Die AKI-Richtlinie fordert regelmäßige Reevaluationen mit Zielprüfung (z. B. Weaning-Optionen); Intervalle legt die Verordnung/der Versorgungsplan fest.
Was passiert, wenn die Qualifikationsanforderungen nicht erfüllt sind?
Die Kasse kann die Genehmigung versagen oder befristen; Leistungserbringer müssen nachbessern (Fortbildungen, Personalmix, Konzepte) oder es kommt zum Wechsel.
Kann AKI mit Pflegeleistungen (SGB XI) kombiniert werden?
Ja. Häufig notwendig: Pflegesachleistungen/Pflegegeld, Entlastungsbetrag, Kurzzeit-/Verhinderungspflege – ergänzend zur AKI.
Was tun bei Ablehnung?
Begründung prüfen, gezielt nachbessern, Widerspruch fristgerecht einlegen; bei akuter Gefährdung Eilrechtsschutz/Übergangslösungen prüfen.
Zählt die AKI als Krankenhausbehandlung?
Nein. Krankenhausleistungen fallen unter § 39 SGB V. AKI ist außerklinisch; sie soll stationäre Aufenthalte vermeiden oder verkürzen.
Kann die Kasse die AKI beenden?
Ja, bei Wegfall der Voraussetzungen (z. B. kein besonders hoher Bedarf mehr) oder bei Qualitätsmängeln. Dagegen können Sie Rechtsmittel einlegen.
Übernimmt die Kasse Unterkunft/Verpflegung in WGs?
AKI deckt die Pflegeleistungen; Unterkunft/Verpflegung sind privat bzw. nach SGB XI zu organisieren (Einzelfallklärung mit der Kasse).
Fazit
AKI ist eine hochregulierte, qualitätsgebundene Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung – gedacht für Menschen, die außerklinisch einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Damit die Kostenübernahme reibungslos gelingt, sollten Sie strukturiert vorgehen: qualifizierte Verordnung mit klarer Begründung und Zielsetzung, vollständige Unterlagen (Versorgungs-, Notfall-, Hygiene- und Qualifikationsnachweise) sowie ein Reeval-Zeitplan. Planen Sie den Versorgungsort bewusst (Zuhause, WG, Einrichtung) und achten Sie darauf, dass Sicherheits- und Qualitätsanforderungen des G-BA erfüllt sind.Behalten Sie die Fristen im Blick (3/5 Wochen) und dokumentieren Sie den Antragseingang; beantworten Sie Rückfragen schnell und nachvollziehbar. Denken Sie an die Zuzahlungsregeln (max. 28 Tage/Jahr) und managen Sie die Schnittstellen zu Hilfsmitteln (§ 33 SGB V), Reha und SGB-XI-Leistungen. Wird der Antrag abgelehnt oder die Leistung gekürzt/beendet, handeln Sie proaktiv: Begründung nachschärfen, Widerspruch einlegen und bei Bedarf Eilrechtsschutz nutzen. So stellen Sie sicher, dass eine bedarfsgerechte, sichere und rechtskonforme AKI-Versorgung zustande kommt – mit klaren Zielen und regelmäßiger Überprüfung der Behandlungsperspektiven.
