SAPV verordnen lassen mit Muster 63

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Orientierung und ersetzt keine ärztliche, pflegefachliche oder rechtliche Beratung. In Notfällen wählen Sie 112.

Die SAPV-Verordnung läuft über den Vordruck Muster 63, und ausstellen darf ihn jede Vertragsärztin und jeder Vertragsarzt. Im Entlassmanagement verordnen auch Krankenhausärzte, in der Regel längstens für 7 Tage. Über die Genehmigung entscheidet nicht die Diagnose allein, sondern die Beschreibung des komplexen Symptomgeschehens auf dem Formular. Dazu kommt die Vorlage bei der Krankenkasse spätestens am dritten Arbeitstag nach der Ausstellung. Den Überblick zu SAPV und zur Palliativpflege liefern eigene Beiträge, hier geht es allein um die Verordnung. Die folgenden Abschnitte zeigen Feld für Feld, was in Muster 63 gehört, welche Fristen für Kasse und Palliativteam gelten und wie Erst- und Folgeverordnung zusammenhängen. Danach folgen die Besonderheiten bei beatmeten und intensivpflichtigen Menschen und der Weg gegen eine Ablehnung.

Wer SAPV verordnen darf und wer nicht

SAPV wird von der behandelnden Vertragsärztin oder dem behandelnden Vertragsarzt verordnet (§ 7 Abs. 1 SAPV-Richtlinie). Eine palliativmedizinische Zusatzweiterbildung ist dafür nicht vorgeschrieben: Auch die Hausarztpraxis darf Muster 63 ausstellen, ebenso die onkologische, neurologische oder pneumologische Praxis, die den Menschen behandelt.

Hausarztpraxis und Fachpraxis: keine Sonderqualifikation nötig

Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung können alle Vertragsärztinnen und Vertragsärzte SAPV verordnen. Wer den Menschen und seinen Verlauf kennt, ist deshalb die richtige Adresse, denn die Verordnung verlangt eine begründete Einschätzung zur Lebenserwartung und zum Versorgungsbedarf. Für die Verordnung selbst rechnet die Praxis eine eigene Gebührenordnungsposition ab: die GOP 01425 mit 253 Punkten für die Erstverordnung, die GOP 01426 mit 152 Punkten für die Folgeverordnung. Die GOP 01426 ist höchstens zweimal im Behandlungsfall abrechenbar. Der zeitliche Aufwand ist also vergütet, ein häufiges Gegenargument in der Praxis fällt damit weg.

Krankenhausärzte: in der Regel längstens 7 Tage

Hält eine Krankenhausärztin oder ein Krankenhausarzt die Entlassung für möglich und ist SAPV erforderlich, darf die Verordnung wie von einer Vertragsarztpraxis ausgestellt werden. Sie gilt jedoch in der Regel längstens für 7 Tage (§ 7 Abs. 1 Satz 3 SAPV-Richtlinie). Diese Verordnung ist eine Brücke, kein Dauerzustand: Die Klinik muss die weiterbehandelnde Praxis im Rahmen des Entlassmanagements so rechtzeitig informieren, dass die Anschlussversorgung nahtlos weiterläuft. Für Angehörige heißt das, noch auf der Station den Namen der Praxis zu benennen, die am Tag 5 oder 6 die Folgeverordnung schreibt. Denselben Mechanismus kennen Sie von der Verordnung der außerklinischen Intensivpflege, dort mit dem Muster 62.

Was das SAPV-Team selbst darf

Das Palliativteam verordnet die SAPV nicht selbst, wohl aber die im Rahmen der SAPV zusätzlich erforderlichen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel: Die qualifizierten Ärztinnen und Ärzte des Teams nutzen dafür die üblichen vertragsärztlichen Vordrucke. Gekennzeichnet werden sie mit einer SAPV-spezifischen Betriebsstättennummer und einer bundesweit einheitlichen Pseudo-Arztnummer (§ 10 Rahmenvertrag SAPV vom 26. Oktober 2022). Bei der reinen Koordinationsleistung bleibt dieses Verordnungsrecht dagegen bei den behandelnden Ärzten der allgemeinen Versorgung. Arznei- und Hilfsmittelverordnungen laufen dabei auf getrennten Vordrucken.

Voraussetzungen nach § 37b SGB V und die Grenze zur AAPV

Anspruch auf SAPV haben Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei zugleich begrenzter Lebenserwartung. Hinzukommen muss ein Bedarf an besonders aufwändiger Versorgung (§ 37b Abs. 1 SGB V). Beide Bedingungen müssen zusammenkommen; die Kasse prüft genau diese zwei Punkte.

Die drei Merkmale der Erkrankung

Die SAPV-Richtlinie definiert jedes Merkmal einzeln (§ 3): Nicht heilbar ist eine Erkrankung, wenn Behandlungsmaßnahmen sie nach anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht beseitigen können. Fortschreitend ist sie, wenn ihr Verlauf trotz medizinischer Maßnahmen nicht nachhaltig aufgehalten werden kann. Weit fortgeschritten ist sie, wenn Symptomlinderung, Lebensqualität und psychosoziale Begleitung im Vordergrund stehen und die Lebenserwartung nach begründeter ärztlicher Einschätzung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist. Bei Kindern und Jugendlichen sind die Voraussetzungen als Krisenintervention auch bei längerer Lebenserwartung erfüllt.

Besonders aufwändige Versorgung: sechs Symptomkriterien

Ein Versorgungsbedarf gilt als besonders aufwändig, wenn die übrigen ambulanten Angebote und der ambulante Hospizdienst nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen. Anhaltspunkt ist ein komplexes Symptomgeschehen. Nach § 4 der SAPV-Richtlinie genügt eines der folgenden Kriterien; genau diese Felder stehen als Ankreuzfelder auf Muster 63, ergänzt um das Auffangfeld sonstiges komplexes Symptomgeschehen.

• ausgeprägte Schmerzsymptomatik
• ausgeprägte neurologische, psychiatrische oder psychische Symptomatik
• ausgeprägte respiratorische oder kardiale Symptomatik
• ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik
• ausgeprägte ulzerierende oder exulzerierende Wunden oder Tumore
• ausgeprägte urogenitale Symptomatik

AAPV oder SAPV: die Entscheidung fällt am Aufwand

Die allgemeine ambulante Palliativversorgung deckt alles ab, was Hausarztpraxis und ambulanter Pflegedienst mit palliativer Grundhaltung leisten können. Erst wenn Symptome ohne spezialisierte Kenntnisse und ohne ein in besonderem Maße abgestimmtes interdisziplinäres Konzept nicht zu beherrschen sind, greift die SAPV. Die Grenze verläuft also nicht an der Diagnose oder an einer Prognose in Wochen, sondern an der Komplexität. Formulieren Sie im Freitextfeld deshalb konkret, was scheitert: therapierefraktäre Schmerzen trotz Opioidrotation, Ruhedyspnoe mit Erstickungsanfällen, nicht beherrschbares Erbrechen, nächtliche Krisen ohne erreichbare ärztliche Hilfe.

Muster 63 ausfüllen: Feld für Feld

Muster 63 hat eine Vorderseite für die Ärztin oder den Arzt und eine Rückseite für Versicherte, Palliativteam und Krankenkasse. Den Vordruck gibt es in vier Ausfertigungen: 63a für die Krankenkasse, 63b und 63c für den spezialisierten Leistungserbringer, 63d für die verordnende Praxis. Die Ausfertigung 63c ist der Abrechnung beizufügen, die Rückseite wird nur auf 63a ausgefüllt. Die Erläuterungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Vordruckvereinbarung, Stand Januar 2026, beschreiben jeden Abschnitt verbindlich.

Vorderseite: Zeitraum, Diagnosen, Symptomgeschehen, Medikation

Oben wird angekreuzt, ob es sich um eine Erst- oder eine Folgeverordnung handelt, dazu der Zeitraum von und bis. Es folgen die verordnungsrelevanten Diagnosen nach ICD-10 mit Organmanifestationen als medizinische Begründung. Dann folgt die Bestätigung, dass die Krankheit nicht heilbar, fortschreitend und weit fortgeschritten ist. Danach stehen das angekreuzte komplexe Symptomgeschehen und die freitextliche Beschreibung von Symptomgeschehen und besonderem Versorgungsbedarf. Anschließend die aktuelle Medikation einschließlich Betäubungsmitteln. Genau dieser Freitext entscheidet über die Genehmigung, denn er ist die einzige Stelle, an der die Kasse den Aufwand nachvollziehen kann.

Leistungsart ankreuzen: vier Stufen mit sehr unterschiedlicher Reichweite

Auf dem Vordruck wird die notwendige Maßnahme angekreuzt. Die Wahl bestimmt, wer die Behandlungsverantwortung trägt, deshalb lohnt sich die genaue Abstufung (§ 5 Abs. 2 SAPV-Richtlinie, konkretisiert in § 9 des Rahmenvertrags).

Auch bei vollständiger Versorgung laufen häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V und die Pflegeleistungen nach dem SGB XI unverändert weiter; die SAPV ersetzt sie nicht. Wenn Sie noch unsicher sind, welche Versorgungsform in Ihrer Situation trägt, hilft der Intensivpflege-Anspruchs-Check bei der Einordnung.

Rückseite: Antrag, Angaben des Teams, Genehmigung

Die Rückseite beginnt mit dem Antrag des Versicherten samt Unterschrift. Kann der Mensch nicht unterschreiben und auch die gesetzliche Vertretung nicht, bleibt das Feld frei und das Palliativteam trägt die Gründe ein. Darunter stehen Name, Anschrift, Institutionskennzeichen, Ansprechpartner und Kontaktdaten des SAPV-Teams sowie der Zeitraum, in dem es die Versorgung erbringt. Ganz unten genehmigt die Krankenkasse entweder entsprechend der Verordnung oder in einem eingeschränkten Umfang. Die Genehmigung ist der Abrechnung beizufügen; endet die Notwendigkeit früher, erlischt die Kostenzusage mit ihr.

Angehörige können den Praxistermin vorbereiten und damit die Genehmigung beschleunigen. Bringen Sie zusammen, was die Ärztin oder der Arzt für den Freitext und die Diagnosen braucht.

• aktuelle Medikamentenliste einschließlich Betäubungsmitteln, Bedarfsmedikation und Dosisänderungen der letzten Wochen
• Arztbriefe der letzten Klinikaufenthalte und der behandelnden Fachpraxen mit den ICD-10-Diagnosen
• eine kurze Notiz, welche Symptome trotz Behandlung bestehen bleiben, wie oft Krisen auftreten und was nachts passiert
• Namen und Kontaktdaten des SAPV-Teams, das die Versorgung übernehmen soll, sowie des Pflegedienstes
• Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht oder Betreuerausweis, damit die Unterschrift auf der Rückseite wirksam ist

Fristen, Dauer und Genehmigung durch die Krankenkasse

Die wichtigste Frist trifft nicht die Krankenkasse, sondern die Vorlage der Verordnung. Muster 63 muss spätestens am dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag bei der Kasse liegen. Dann übernimmt sie bis zu ihrer Entscheidung die Kosten der bereits erbrachten Leistungen (§ 8 SAPV-Richtlinie). Die Versorgung startet also, bevor der Genehmigungsbescheid vorliegt.

Die 3-Arbeitstage-Frist in der Praxis

Um die Frist zu wahren, darf das Palliativteam die Verordnung per Fax oder als Datei übermitteln, dann mit Vorder- und Rückseite. Das Original folgt unverzüglich (§ 12 Rahmenvertrag SAPV). Reicht das Team verspätet ein und liegen die Anspruchsvoraussetzungen nicht vor, zahlt die Kasse auch für bereits erbrachte Leistungen nicht. Praktisch heißt das: Verordnung nicht mitgeben und liegen lassen, sondern noch am Ausstellungstag an das SAPV-Team übergeben, das den Rest übernimmt.

Assessment innerhalb von drei Arbeitstagen, Kostenzusage nach sieben

Das SAPV-Team führt innerhalb von 3 Arbeitstagen nach Erhalt der Erstverordnung ein Assessment durch, außer bei einer reinen Beratungsleistung. Es erfasst körperliche, psychische, soziale und spirituelle Aspekte, bewertet die Versorgungssituation und meldet der Kasse das Ergebnis zur Indikationseinschätzung. Liegt der Kasse innerhalb von 7 Arbeitstagen ab Verordnungsbeginn kein Assessment-Ergebnis vor, endet die Kostenzusage vorläufig, bis das Ergebnis nachgereicht ist. Hält das Team einen anderen Umfang für richtig, meldet es das der verordnenden Praxis, die dann neu verordnet.

Dauer und Folgeverordnung

Die SAPV-Richtlinie legt keine Höchstdauer für eine Verordnung fest, sie verlangt lediglich Angaben zur Dauer auf dem Vordruck (§ 7 Abs. 2). Feste Grenze ist allein die Krankenhausverordnung mit in der Regel längstens 7 Tagen. In der Praxis orientiert sich der Rhythmus an der Abrechnung: Die Folgeverordnung ist höchstens zweimal im Behandlungsfall, also im Quartal, abrechenbar. Auf dem Genehmigungsteil weist die Kasse ausdrücklich darauf hin, dass eine erneute Verordnung rechtzeitig vor Ablauf des bewilligten Zeitraums einzureichen ist. Setzen Sie sich deshalb eine Erinnerung eine Woche vor dem Enddatum, bei Wochenenden und Feiertagen früher.

SAPV bei beatmeten und intensivpflichtigen Menschen

SAPV und außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V schließen sich nicht aus. Die SAPV ergänzt das bestehende Versorgungsangebot, insbesondere das der Vertragsärzte, Krankenhäuser und Pflegedienste, und andere Sozialleistungsansprüche bleiben unberührt (§ 1 Abs. 6 SAPV-Richtlinie). Das Recht der außerklinischen Intensivpflege setzt die Palliativmedizin sogar voraus: Nach § 37c Abs. 1 SGB V muss die verordnende Ärztin oder der verordnende Arzt das Therapieziel mit dem Versicherten erörtern und individuell feststellen. Bei Bedarf ist dabei palliativmedizinische Fachkompetenz einzubeziehen. Der Intensivpflegedienst bleibt also im Haus, das Palliativteam kommt hinzu.

Wann die Kombination sinnvoll ist

Typische Konstellationen sind eine fortgeschrittene ALS mit invasiver Beatmung, eine Tumorerkrankung bei tracheotomierten Menschen und ein schwerer Verlauf nach Hirnschädigung mit therapierefraktären Symptomen. Hinzu kommt jede Situation, in der Therapieziele neu bestimmt werden. Das Palliativteam bringt Schmerz- und Atemnotmanagement, Krisenintervention rund um die Uhr und die Begleitung von Entscheidungen ein, der Intensivpflegedienst die kontinuierliche Überwachung. Bei Menschen im Wachkoma entscheidet nicht der Bewusstseinszustand über den Anspruch. Maßgeblich ist, ob die Erkrankung die Merkmale des § 3 SAPV-Richtlinie erfüllt, also nicht heilbar und fortschreitend ist und die Lebenserwartung begrenzt. Hinzukommen muss ein komplexes Symptomgeschehen.

Therapiezieländerung: Beatmung, Absaugen, Ernährung

Zur SAPV gehört ein vorausschauender Behandlungsplan mit Empfehlung für das Vorgehen im Notfall, abgestimmt mit allen beteiligten Leistungserbringern. In der Intensivpflege betrifft das die schwierigsten Fragen: Reanimation ja oder nein, Klinikeinweisung bei Infekt, Fortführung oder Beendigung der Beatmung, Umgang mit Ernährung und Flüssigkeit am Lebensende. Maßgeblich ist der Wille des Menschen, der auch durch eine Patientenverfügung zum Ausdruck kommt. Halten Sie den Behandlungsplan schriftlich in der Wohnung bereit, gemeinsam mit dem Notfallplan für Tracheostoma und Heimbeatmung, damit der Rettungsdienst nachts beides vorfindet.

Erwachsene, Kinder und Jugendliche

Für Erwachsene ab 18 Jahren gilt der Rahmenvertrag SAPV, für Kinder und Jugendliche ein eigener Rahmenvertrag mit spezialisierten SAPV-KJ-Teams. Der Unterschied ist mehr als formal: Bei Kindern und Jugendlichen sind die Voraussetzungen als Krisenintervention auch dann erfüllt, wenn die Lebenserwartung länger prognostiziert wird. Vermerken Sie das im Freitext, wenn die Kasse mit einer angeblich zu langen Prognose argumentiert. Teams in Ihrer Region listet die Übersicht Palliativversorgung und SAPV finden.

Ablehnung, Kürzung und Widerspruch

Gegen eine Ablehnung oder eine gekürzte Genehmigung können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen (§ 84 SGG). Genehmigt die Kasse nicht oder nur in eingeschränktem Umfang, muss sie die Versicherten, eine vorhandene gesetzliche Vertretung und die verordnende Praxis informieren. Die Gründe sind mitzuteilen (§ 12 Rahmenvertrag SAPV). Das Palliativteam erfährt zeitgleich, welche Leistungen abrechenbar sind. Damit haben Sie den Anknüpfungspunkt für den Widerspruch schriftlich in der Hand.

Die drei häufigsten Ablehnungsgründe

• Der Bedarf sei mit der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung zu decken: Antwort ist eine ärztliche Ergänzung, die konkret benennt, welche Maßnahmen bereits gescheitert sind und warum die Koordination ohne spezialisiertes Team nicht gelingt.
• Die Lebenserwartung sei nicht ausreichend begrenzt: Die Richtlinie stellt auf die begründete Einschätzung der verordnenden Ärztin oder des verordnenden Arztes ab, nicht auf eine Zahl. Lassen Sie den Verlauf der letzten Wochen mit Gewicht, Funktionsstatus und Krankenhausaufenthalten dokumentieren.
• Statt vollständiger Versorgung wird nur Beratung oder Koordination genehmigt: Hier hilft die Rückmeldung des SAPV-Teams aus dem Assessment, die den tatsächlichen Bedarf beschreibt, sowie eine neue Verordnung mit begründetem Umfang.

So gehen Sie vor

Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids bei der Krankenkasse eingehen (§ 84 SGG); die Begründung dürfen Sie nachreichen. Beauftragt die Kasse den Medizinischen Dienst mit einer sozialmedizinischen Begutachtung, liefert das SAPV-Team die angeforderten Unterlagen zu. Fordern Sie Akteneinsicht nach § 25 SGB X an, damit Sie das Gutachten kennen, und lassen Sie die verordnende Praxis darauf antworten. Weil es am Lebensende auf Tage ankommt, ist parallel der einstweilige Rechtsschutz beim Sozialgericht nach § 86b SGG zu prüfen. Die Versorgung selbst läuft in dieser Zeit auf Grundlage der ärztlichen Verordnung weiter, solange die Vorlagefrist gewahrt wurde.

Nächste Schritte

• Rechnen Sie Ihre Situation in wenigen Minuten durch: 24-Stunden-Pflege-Kostenrechner.
• Wenn Sie Unterstützung suchen: Intensivpflegedienst finden.
• Passend zum Thema: Trachealkanüle wechseln.

FAQ – SAPV-Verordnung

Wer stellt die SAPV-Verordnung aus?

Jede Vertragsärztin und jeder Vertragsarzt, der den Menschen behandelt, also auch die Hausarztpraxis, die onkologische oder die neurologische Praxis. Eine palliativmedizinische Zusatzqualifikation ist nicht vorgeschrieben. Krankenhausärztinnen und -ärzte dürfen bei absehbarer Entlassung ebenfalls verordnen, in der Regel jedoch längstens für 7 Tage (§ 7 SAPV-Richtlinie). Danach übernimmt die weiterbehandelnde Praxis mit einer Folgeverordnung.

Was ist Muster 63?

Muster 63 ist der bundesweit einheitliche Vordruck „Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung“ aus der Vordruckvereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Die Vorderseite füllt die Praxis aus, die Rückseite Versicherte, Palliativteam und Krankenkasse. Es gibt vier Ausfertigungen: 63a für die Kasse, 63b und 63c für das SAPV-Team, 63d für die verordnende Praxis.

Wie lange gilt eine SAPV-Erstverordnung?

Die SAPV-Richtlinie schreibt keine Höchstdauer vor, sondern verlangt Angaben zur Dauer auf dem Vordruck. Der verordnete Zeitraum richtet sich nach dem Versorgungsbedarf. Nur die Verordnung aus dem Krankenhaus ist begrenzt: in der Regel längstens 7 Tage, danach übernimmt die weiterbehandelnde Praxis.

Wie schnell muss die Verordnung bei der Kasse sein?

Spätestens am dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag. Wird diese Frist gewahrt, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zu ihrer Entscheidung über die weitere Leistungserbringung (§ 8 SAPV-Richtlinie). Das SAPV-Team darf die Verordnung dafür per Fax oder Datei übermitteln und reicht das Original unverzüglich nach.

Muss die Krankenkasse die SAPV genehmigen?

Ja, die auf der Rückseite beantragten Leistungen bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse. Die Versorgung beginnt jedoch bereits vorher, wenn die Verordnung fristgerecht vorgelegt wurde, denn bis zur Entscheidung trägt die Kasse die Kosten. Genehmigt sie einen geringeren Umfang als verordnet, muss sie Versicherte, eine vorhandene gesetzliche Vertretung und die verordnende Praxis über die Gründe informieren.

Was ist der Unterschied zwischen AAPV und SAPV?

Die allgemeine ambulante Palliativversorgung leisten Hausarztpraxis und ambulanter Pflegedienst mit palliativer Grundhaltung. Die SAPV greift erst, wenn ein komplexes Symptomgeschehen spezialisierte palliativmedizinische oder palliativpflegerische Kenntnisse und ein in besonderem Maße abgestimmtes interdisziplinäres Konzept erfordert. Entscheidend ist also der Aufwand der Versorgung, nicht die Diagnose und nicht eine bestimmte Prognose in Wochen.

Welche Leistungsarten kann die Ärztin ankreuzen?

Vier: Beratungsleistung, Koordination der Palliativversorgung, additiv unterstützende Teilversorgung und vollständige Versorgung. Sie unterscheiden sich vor allem darin, wer die Behandlungsverantwortung trägt. Bei Beratung und Koordination bleibt sie bei den bisherigen Behandlern, bei der Teilversorgung wird sie anteilig geteilt. Bei vollständiger Versorgung liegt sie beim SAPV-Team, samt Hausbesuchen und Rufbereitschaft rund um die Uhr.

Was passiert nach dem Eingang der Verordnung beim SAPV-Team?

Das Team führt innerhalb von 3 Arbeitstagen nach Erhalt der Erstverordnung ein Assessment durch, außer bei reiner Beratungsleistung, und meldet der Krankenkasse das Ergebnis. Liegt der Kasse innerhalb von 7 Arbeitstagen ab Verordnungsbeginn kein Ergebnis vor, endet die Kostenzusage vorläufig.

Kostet die SAPV eine Zuzahlung?

Nein, für die SAPV-Leistungen selbst fällt keine gesetzliche Zuzahlung an, weder für Hausbesuche noch für die Rufbereitschaft. Zuzahlungen können bei Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln anfallen, die im Rahmen der Versorgung verordnet werden. Dafür gelten die allgemeinen Regeln des SGB V einschließlich der Belastungsgrenze von 2 beziehungsweise 1 Prozent.

Geht SAPV zusätzlich zur außerklinischen Intensivpflege?

Ja. Die SAPV ergänzt das bestehende Versorgungsangebot und lässt andere Sozialleistungsansprüche unberührt (§ 1 Abs. 6 SAPV-Richtlinie). Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V und die Pflegeleistungen nach dem SGB XI laufen ausdrücklich weiter (§ 9 Rahmenvertrag SAPV). Für die außerklinische Intensivpflege verlangt § 37c Abs. 1 SGB V, das Therapieziel bei Bedarf unter Einbeziehung palliativmedizinischer Fachkompetenz festzustellen. Das Palliativteam kommt für Symptomkontrolle und Krisenmanagement hinzu.

Kann SAPV im Pflegeheim oder in einer Wohngruppe erbracht werden?

Ja, SAPV ist im eigenen Haushalt, im Haushalt der Familie und in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 72 SGB XI möglich. Dasselbe gilt für Einrichtungen der Eingliederungshilfe und der Kinder- und Jugendhilfe. Möglich sind auch weitere Orte, an denen der Mensch dauerhaft lebt und die Versorgung zuverlässig erbracht werden kann.

Was gilt für Kinder und Jugendliche?

Für Kinder und Jugendliche gibt es eigene SAPV-KJ-Teams mit einem eigenen Rahmenvertrag und einer eigenen Qualifikation der Fachkräfte. Die Anspruchsvoraussetzungen sind bei ihnen als Krisenintervention auch dann erfüllt, wenn die Lebenserwartung länger prognostiziert wird. Diesen Punkt sollte die Verordnung ausdrücklich benennen, wenn die Kasse mit der Prognose argumentiert.

Was tun, wenn die Krankenkasse die SAPV ablehnt?

Innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich Widerspruch einlegen (§ 84 SGG); die Begründung dürfen Sie nachreichen. Beantragen Sie Akteneinsicht nach § 25 SGB X und bitten Sie die verordnende Praxis um eine ergänzende Stellungnahme. Wegen der Dringlichkeit am Lebensende sollten Sie zusätzlich den einstweiligen Rechtsschutz nach § 86b SGG prüfen lassen.

Fazit

Die SAPV-Verordnung ist keine Hürde für Spezialisten: Jede behandelnde Vertragsarztpraxis darf Muster 63 ausstellen, die Klinik überbrückt mit in der Regel längstens 7 Tagen. Über die Genehmigung entscheidet, wie präzise das komplexe Symptomgeschehen im Freitext beschrieben und welche der vier Leistungsarten angekreuzt wird. Dazu muss die Verordnung spätestens am dritten Arbeitstag bei der Kasse liegen. Bei beatmeten und intensivpflichtigen Menschen tritt die SAPV neben die Intensivpflege, sie ersetzt sie nicht. Wenn Sie ein Team suchen oder eine Ablehnung prüfen lassen wollen, unterstützt Sie unsere kostenfreie Intensivpflegeberatung bei den nächsten Schritten zur Palliativversorgung.

Quellen und Rechtsgrundlagen

• § 37b SGB V: Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
• G-BA: SAPV-Richtlinie (Fassung vom 15. September 2022, in Kraft seit 24. November 2022)
• KBV: Spezialisierte ambulante Palliativversorgung, Muster 63 und Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung
• GKV-Spitzenverband: SAPV und Rahmenvertrag nach § 132d Abs. 1 SGB V vom 26. Oktober 2022
• § 61 SGB V: Zuzahlungen (SAPV nach § 37b ist dort nicht aufgeführt)
• § 37c SGB V: Außerklinische Intensivpflege
• § 84 SGG: Widerspruchsfrist