Das Intensivpflegegesetz (GKV-IPReG) einfach erklärt

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Orientierung und ersetzt keine ärztliche, pflegefachliche oder rechtliche Beratung. In Notfällen wählen Sie 112.

Das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) ist das Gesetz, das seit dem 29. Oktober 2020 die außerklinische Intensivpflege in der gesetzlichen Krankenversicherung regelt. Es schuf mit § 37c SGB V einen eigenen Leistungsanspruch für Versicherte mit besonders hohem Bedarf an medizinischer Behandlungspflege. Das Wichtigste für Betroffene: Der Anspruch besteht an vier Versorgungsorten, berechtigten Wünschen zum Ort muss die Krankenkasse entsprechen, und bei Beatmung oder Trachealkanüle wird das Entwöhnungspotenzial ärztlich erhoben. Dieser Beitrag erklärt das Gesetz, die AKI-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses und das Wunsch- und Wahlrecht. Danach folgen die Qualitätsanforderungen an Dienste, die konkreten Änderungen bei Zuzahlung und Eigenanteilen und die offenen Kritikpunkte im Jahr 2026. Wie Sie die Kostenübernahme der Intensivpflege bei der Krankenkasse beantragen und welche Rechte nach SGB V und XI Ihnen darüber hinaus zustehen, behandeln die verlinkten Grundlagenbeiträge.

Was das GKV-IPReG ist und warum es 2020 kam

Das GKV-IPReG hat die außerklinische Intensivpflege aus der häuslichen Krankenpflege herausgelöst und ihr einen eigenen Anspruch gegeben. Es ist ein Artikelgesetz vom 23. Oktober 2020 (BGBl. I S. 2220), beschlossen vom Bundestag am 2. Juli 2020 und gebilligt vom Bundesrat am 18. September 2020. Sein voller Name lautet Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung. Es änderte vor allem das SGB V und trat am 29. Oktober 2020 in Kraft.

Die Ausgangslage vor 2020

Bis 2020 lief außerklinische Intensivpflege als Sonderfall der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V. Es gab keine gesetzliche Definition des Anspruchs, keine Vorgaben zur Qualifikation der verordnenden Ärztinnen und Ärzte und keine Pflicht, das Entwöhnungspotenzial beatmeter Menschen zu prüfen. Der G-BA bezifferte die Zahl der Fälle für das Jahr 2019 auf über 22.000. Das Bundesgesundheitsministerium nannte als Ziele des Gesetzes: Qualität durch jährliche persönliche Begutachtung sichern, Entwöhnungsversuche vor der Krankenhausentlassung zusätzlich vergüten und Intensivpflegebedürftige in stationären Einrichtungen weitgehend von Eigenanteilen entlasten.

Die zwei Teile des Gesetzes

Teil eins ist die Intensivpflege: der neue Anspruch in § 37c SGB V, bundesweite Rahmenempfehlungen und Versorgungsverträge nach § 132l SGB V sowie ein Vergütungszuschlag für Entwöhnungsversuche im Krankenhaus. Teil zwei betrifft die medizinische Rehabilitation nach § 40 SGB V. Bei vertragsärztlich verordneter geriatrischer Rehabilitation prüft die Krankenkasse die medizinische Erforderlichkeit nicht mehr, und die Regeldauer beträgt 20 Behandlungstage ambulant oder drei Wochen stationär. Wer eine andere als die von der Krankenkasse bestimmte Reha-Einrichtung wählt, trägt nur noch die Hälfte der Mehrkosten. Für Familien in der Intensivpflege zählt der erste Teil, deshalb konzentriert sich dieser Beitrag darauf.

§ 37c SGB V in Klartext

§ 37c SGB V gibt Versicherten mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege einen Anspruch auf außerklinische Intensivpflege. Besonders hoch ist der Bedarf, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachperson zur Kontrolle und Einsatzbereitschaft erforderlich ist. Ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachperson genügt ebenfalls (§ 37c Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die AKI-Richtlinie präzisiert: Eine sofortige ärztliche oder pflegerische Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen muss mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich unvorhersehbar erforderlich sein; ein Tracheostoma allein begründet den Anspruch nicht (§ 4 AKI-RL).

Absatz 1: Anspruch, Verordnung und Therapieziel

Der Anspruch umfasst die medizinische Behandlungspflege zur Sicherung des ärztlichen Behandlungsziels und eine Beratung durch die Krankenkasse zur Auswahl des Leistungsorts. Verordnen dürfen nur besonders qualifizierte Vertragsärztinnen und Vertragsärzte. Sie müssen das Therapieziel mit der versicherten Person erörtern und individuell festlegen, bei Bedarf unter Einbeziehung palliativmedizinischer Fachkompetenz. Bei beatmeten oder tracheotomierten Versicherten ist mit jeder Verordnung das Potenzial zur Reduzierung der Beatmungszeit zu erheben und zu dokumentieren, bis hin zur vollständigen Entwöhnung und Dekanülierung. Auf die Umsetzung ist hinzuwirken (§ 37c Abs. 1 Satz 6 SGB V). Dafür dürfen auch Ärztinnen und Krankenhäuser außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung tätig werden (§ 37c Abs. 1 Satz 7 SGB V).

Absätze 2 bis 6: Orte, Pflegeheim, Selbstbeschaffung, Zuzahlung, Bericht

Zwei Sätze des Absatzes 3 werden in der Praxis übersehen. Die sechsmonatige Weitergewährung nach Wegfall des Anspruchs gilt nur bei festgestelltem Pflegegrad 2 bis 5, und die Krankenkassen dürfen per Satzung eine längere Weitergewährung vorsehen (§ 37c Abs. 3 Satz 2 und 3 SGB V). Fragen Sie Ihre Krankenkasse gezielt nach dieser Satzungsleistung, bevor ein Heimwechsel organisiert wird. Der Leistungsbetrag der Pflegekasse nach § 43 SGB XI wird auf die Kassenleistung angerechnet.

Die AKI-Richtlinie des G-BA und die Übergangsfristen bis 2023

Die Außerklinische Intensivpflege-Richtlinie (AKI-RL) ist die Verfahrensordnung zu § 37c SGB V. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sie am 19. November 2021 beschlossen, das Bundesgesundheitsministerium hat sie am 16. Februar 2022 nicht beanstandet, in Kraft trat sie am 18. März 2022, einen Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger. Die aktuell gültige Fassung stammt vom 22. Januar 2026 und gilt seit dem 1. April 2026.

Was die Richtlinie regelt

• § 3 und § 4: Leistungsinhalte und Verordnungsvoraussetzungen (tägliche, unvorhersehbare Lebensgefahr; Tracheostoma allein reicht nicht; bei Potenzial nur Verordnung bis zum Entwöhnungsversuch).
• § 5 und § 5a: Potenzialerhebung, getrennt für Patientinnen und Patienten mit Leistungsbeginn nach dem 30. Juni 2025 und für Bestandsfälle.
• § 6 und § 7: Inhalt und Dauer der Verordnung: Erstverordnung bis zu fünf Wochen, Folgeverordnung bis zu sechs Monate, bei dauerhaft fehlender Aussicht auf Entwöhnung bis zu zwölf Monate; Folgeverordnung spätestens drei Arbeitstage vor Ablauf.
• § 8 und § 9: Qualifikation der potenzialerhebenden und der verordnenden Ärztinnen und Ärzte, Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung.
• § 10: Entlassmanagement: Das Krankenhaus verordnet bis zu sieben Kalendertage und meldet die geplante Entlassung der Krankenkasse mit 14 Tagen Vorlauf.
• § 11: Genehmigung: Die Krankenkasse trägt die Kosten bis zur Entscheidung, wenn die Verordnung spätestens am vierten Arbeitstag nach Ausstellung vorgelegt wird.
• § 12: Zusammenarbeit im Netzwerk aus Ärzten, Pflegefachkräften, Logopädie, Physiotherapie, Atmungstherapie und Hilfsmittelversorgern, mit Teambesprechungen und Einbindung der Angehörigen.

Übergang: vom 1. Januar 2023 bis zum 31. Oktober 2023

Verordnungen nach der AKI-RL sind seit dem 1. Januar 2023 möglich (§ 14 Abs. 1 AKI-RL). Bis dahin wurde außerklinische Intensivpflege weiter nach der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie verordnet. Vor dem 1. Januar 2023 ausgestellte HKP-Verordnungen behielten ihre Gültigkeit und verloren sie erst zum 31. Oktober 2023. Weil zu wenige Ärztinnen und Ärzte für die Potenzialerhebung zur Verfügung standen, beschloss der G-BA am 15. September 2023 eine Verlängerung: Bis Ende 2024 durfte in Ausnahmefällen ohne Potenzialerhebung weiterverordnet werden, und weitere Fachgruppen konnten bei ihrer Kassenärztlichen Vereinigung eine Verordnungsberechtigung beantragen. Am 5. Dezember 2024 folgte eine Ausnahmeregelung mit Wirkung zum 1. Januar 2025, am 18. Juni 2025 die heute geltende Lösung: Wer bis einschließlich 30. Juni 2025 in die Versorgung aufgenommen wurde, braucht die Potenzialerhebung nur noch bei Anzeichen für ein Entwöhnungspotenzial oder auf eigenen Wunsch (§ 5a AKI-RL). Für alle, die ab dem 1. Juli 2025 erstmals versorgt werden, gilt die Erhebungspflicht ohne Einschränkung. Wie Muster 62 in der Praxis ausgefüllt wird, beschreibt der Beitrag zur Verordnung der außerklinischen Intensivpflege.

Wunsch- und Wahlrecht beim Versorgungsort

Berechtigten Wünschen der Versicherten zum Versorgungsort ist zu entsprechen (§ 37c Abs. 2 Satz 2 SGB V). Das ist die zentrale Schutznorm des Gesetzes: Die Krankenkasse entscheidet nicht nach Kostengesichtspunkten über Zuhause oder Heim, sondern prüft, ob die Versorgung am gewünschten Ort sichergestellt ist oder sichergestellt werden kann.

Vier Leistungsorte nach § 37c Abs. 2 SGB V

• Vollstationäre Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen.
• Einrichtungen und Räumlichkeiten der Eingliederungshilfe im Sinne des § 43a SGB XI.
• Wohneinheiten nach § 132l Abs. 5 Nr. 1 SGB V, also betreiberorganisierte Intensivpflege-Wohngemeinschaften mit Versorgungsvertrag.
• Der eigene Haushalt, der Haushalt der Familie oder ein sonst geeigneter Ort, insbesondere betreute Wohnformen, Schulen, Kindertagesstätten und Werkstätten für behinderte Menschen.

Zwischen Wohneinheit und selbst organisierter Wohngemeinschaft unterscheidet das Gesetz bewusst: Nur die betreiberorganisierte Wohneinheit unterliegt den baulichen und personellen Anforderungen der Rahmenempfehlungen. Was das im Alltag einer Intensivpflege-WG bedeutet, zeigt der eigene Beitrag.

Prüfung, Nachbesserung und Zielvereinbarung

Die Krankenkasse prüft, ob die medizinische und pflegerische Versorgung am gewählten Ort sichergestellt ist. Sonst prüft sie, ob Nachbesserungsmaßnahmen das in angemessener Zeit erreichen; persönliche, familiäre und örtliche Umstände sind zu berücksichtigen (§ 37c Abs. 2 Satz 3 SGB V). Über die Nachbesserung schließt sie mit der versicherten Person eine Zielvereinbarung, an der sich weitere Leistungsträger nach dem festgestellten Bedarf beteiligen müssen (§ 37c Abs. 2 Satz 4 SGB V). Die Feststellung trifft sie nach persönlicher Begutachtung durch den Medizinischen Dienst am Leistungsort (Satz 6). Überprüft wird jährlich (Satz 7), bei Anhaltspunkten für weggefallene Voraussetzungen auch früher (Satz 8). Der Medizinische Dienst Bund arbeitet dafür mit der Begutachtungsanleitung Außerklinische Intensivpflege, die das Bundesgesundheitsministerium im September 2023 genehmigt hat. Praktisch heißt das: Ein fehlender Zweitzugang für Rettungskräfte, keine Notstromlösung oder überlastete Angehörige sind Anlass für Nachbesserung und Zielvereinbarung, nicht automatisch für die Ablehnung der häuslichen Versorgung.

Ob Ihr Fall die Anspruchsvoraussetzungen des § 37c SGB V erfüllt und welcher Versorgungsort in Frage kommt, zeigt in wenigen Minuten der Intensivpflege-Anspruchs-Check.

Potenzialerhebung und Qualitätsanforderungen an Dienste

Das GKV-IPReG verknüpft den Anspruch mit zwei Qualitätsmechanismen: der ärztlichen Potenzialerhebung bei beatmeten und trachealkanülierten Versicherten und bundeseinheitlichen Rahmenempfehlungen für die Leistungserbringer nach § 132l SGB V.

Potenzialerhebung: wer, wie oft, mit welcher Folge

Die Erhebung führen Ärztinnen und Ärzte mit der Qualifikation nach § 8 AKI-RL durch: Fachärzte mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, Pneumologen, Anästhesisten und weitere Fachgruppen mit nachgewiesener Erfahrung auf Weaning-Einheiten. Bei Kindern und Jugendlichen kommen Kinder- und Jugendmediziner mit Zusatzbezeichnung Kinder-Pneumologie oder vergleichbarer Erfahrung hinzu. Den Rhythmus staffelt § 5 AKI-RL nach Patientengruppe: mindestens alle sechs Monate bei Leistungsbeginn seit dem 1. Juli 2025, alle zwölf Monate bei dokumentiert dauerhaft fehlender Aussicht auf Entwöhnung, und nach zwei gleichlautenden persönlichen Feststellungen in mindestens zwei Jahren gar nicht mehr. Mindestens einmal jährlich muss die Erhebung persönlich am Ort der Leistung stattfinden, sonst ist sie telemedizinisch zulässig (§ 5 Abs. 3 AKI-RL). Zeigt sich Potenzial, veranlasst die verordnende Ärztin unverzüglich die Einweisung in ein auf Beatmungsentwöhnung (Weaning) oder Dysphagie spezialisiertes Zentrum. Bis zum Entwöhnungsversuch darf dann nur befristet verordnet werden (§ 4 Abs. 3 AKI-RL).

Rahmenempfehlungen nach § 132l SGB V und Versorgungsverträge

§ 132l Abs. 2 SGB V schreibt vor, was die Rahmenempfehlungen je Leistungsort regeln müssen: personelle Anforderungen einschließlich der Grundsätze zur Festlegung des Personalbedarfs, bauliche und strukturelle Anforderungen an Wohneinheiten sowie die Zusammenarbeit mit der verordnenden Ärztin und dem Krankenhaus. Dazu kommen Qualitätsmanagement und Fortbildung, Wirtschaftlichkeit, Abrechnung, Vergütungsgrundsätze mit Nachweis der tatsächlich gezahlten Tariflöhne und Maßnahmen bei Vertragsverstößen. Der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Leistungserbringer haben die Rahmenempfehlungen am 3. April 2023 vereinbart und zuletzt am 13. April 2026 aktualisiert. Auf dieser Grundlage schließen die Landesverbände der Krankenkassen Versorgungsverträge nach § 132l Abs. 5 SGB V; alte Verträge nach § 132a Abs. 4 SGB V galten längstens zwölf Monate nach den Rahmenempfehlungen fort (§ 14 Abs. 2 AKI-RL). Für Familien ist die Konsequenz einfach: Ein Dienst ohne Versorgungsvertrag nach § 132l SGB V darf keine außerklinische Intensivpflege zu Lasten der Krankenkasse erbringen. Anbieter mit Vertrag in Ihrer Region finden Sie über Intensivpflegedienst finden.

Was sich für Patienten und Angehörige konkret änderte

Drei Änderungen spüren Familien direkt: die Zuzahlungsregel mit der 28-Tage-Grenze, den Wegfall des Eigenanteils bei stationärer Intensivpflege und eigene Regeln für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene.

Zuzahlung: höchstens 28 Kalendertage im Jahr

Für die häusliche Versorgung übernahm das Gesetz die bisherige Regel der häuslichen Krankenpflege. Neu ist die Tagespauschale von 10 € für stationäre Orte und Wohneinheiten nach § 132l SGB V. Alle Zuzahlungen zählen auf die Belastungsgrenze von 2 % der Bruttoeinnahmen, bei chronisch Kranken 1 % (§ 62 SGB V). Was das in Euro bedeutet, mit Rechenbeispiel, Belastungsgrenze und Befreiungsbescheinigung, steht im Beitrag zu den Intensivpflege-Kosten.

Stationär: Der Eigenanteil entfällt weitgehend

Ohne § 37c SGB V würde im Pflegeheim der einrichtungseinheitliche Eigenanteil zuzüglich Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten anfallen. Bei außerklinischer Intensivpflege übernimmt die Krankenkasse diese Positionen; die Pflegekasse steuert den Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI bei, der angerechnet wird (bei Pflegegrad 5: 2.096 € monatlich). Dasselbe Prinzip gilt für Einrichtungen der Eingliederungshilfe. Endet der Anspruch, weil sich der Gesundheitszustand gebessert hat, läuft die Kostenübernahme bei Pflegegrad 2 bis 5 sechs Monate weiter, damit niemand abrupt in den Eigenanteil fällt.

Kinder, Jugendliche und junge Volljährige

§ 37c Abs. 1 Satz 8 SGB V verpflichtet den G-BA, Inhalt, Umfang und Anforderungen getrennt für drei Gruppen zu regeln: Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre, junge Volljährige mit einem fortbestehenden oder neu auftretenden Krankheitsbild des Kindes- und Jugendalters oder kindlichem Entwicklungsstand, und volljährige Versicherte. Die AKI-RL setzt das um: Die Versorgung durch An- und Zugehörige soll insbesondere bei Kindern ermöglicht werden (§ 1 Abs. 3), Schulen und Kindertagesstätten sind ausdrücklich Leistungsorte (§ 1 Abs. 4), die Potenzialerhebung erfolgt durch kinderpneumologisch qualifizierte Ärztinnen und Ärzte (§ 8 Abs. 2), und beim Wechsel von der Kinder- in die Erwachsenenmedizin muss die Versorgungskontinuität gesichert werden (§ 12 Abs. 3). Unter 18 Jahren fällt keine Zuzahlung an.

Stand 2026: offene Kritikpunkte

Sechs Jahre nach Inkrafttreten funktioniert der Anspruch, die Umsetzung hakt an drei Stellen: bei den Ärztinnen und Ärzten für Potenzialerhebung und Verordnung, bei der Fernbehandlung und bei der ausstehenden amtlichen Bilanz.

Zu wenige Ärztinnen und Ärzte für Potenzialerhebung und Verordnung

Der G-BA begründete schon die Verlängerung vom 15. September 2023 mit der weiterhin zu niedrigen Zahl verordnender und potenzialerhebender Ärztinnen und Ärzte; die Zahl sei gestiegen, der Bedarf aber nicht gedeckt. Am 18. Juni 2025 zog er die Konsequenz und stellte Bestandspatienten dauerhaft von der Erhebungspflicht frei, um die begrenzten ärztlichen Kapazitäten vorrangig für Menschen mit Entwöhnungspotenzial einzusetzen. Damit gilt die systematische Suche nach Entwöhnungspotenzial, das Kernanliegen des Gesetzes, seit dem 1. Juli 2025 nur noch für neu aufgenommene Patientinnen und Patienten. Für den Bestand hängt sie an Anzeichen oder am eigenen Wunsch. Der G-BA begründet das damit, dass das Entwöhnungspotenzial bei chronisch fortschreitenden Erkrankungen und irreversiblen Schädigungen mit der Zeit sinkt.

Videosprechstunde für Folgeverordnungen seit 1. April 2026

Mit Beschluss vom 22. Januar 2026 erlaubt der G-BA Folgeverordnungen per Videosprechstunde (§ 6 Abs. 1a AKI-RL). Voraussetzung sind drei Dinge: Die Erkrankung lässt es zu, die Patientin ist der verordnenden Praxis persönlich bekannt, und innerhalb der letzten zwölf Monate hat mindestens eine unmittelbar persönliche Konsultation stattgefunden. Erstverordnungen bleiben ohne persönliche Untersuchung ausgeschlossen, einen Anspruch auf die Videoverordnung gibt es nicht. Die Richtlinienänderung gilt seit dem 1. April 2026; abrechnen können Praxen die Videoverordnung nach Angaben der KBV seit dem 1. Juli 2026. Das entlastet Praxen in Regionen mit wenigen qualifizierten Ärzten, ersetzt aber nicht die persönliche Potenzialerhebung am Bett.

Bericht an den Bundestag und weitere Baustellen

§ 37c Abs. 6 SGB V verlangt bis Ende 2026 einen Bericht des GKV-Spitzenverbands über Fallzahlen, Leistungsdauer, Leistungsorte samt Berücksichtigung der Wünsche der Versicherten und über Widerspruchsverfahren. Erst dieser Bericht wird zeigen, wie oft Krankenkassen dem Wunsch nach häuslicher Versorgung entsprochen haben und wie viele Zielvereinbarungen strittig blieben. Offen sind außerdem die baulichen Anforderungen an bestehende Wohneinheiten, die regional unterschiedliche Vertragslandschaft nach § 132l SGB V und die Vergütung der Potenzialerhebung. Wer heute vor einer Ablehnung des Wunschorts oder einer strittigen Zielvereinbarung steht, klärt die Optionen in der kostenfreien Intensivpflegeberatung.

Für Pflegefachkräfte: Welche Qualifikation die außerklinische Intensivpflege verlangt, erklärt der Beitrag zur Fachkraft für außerklinische Intensivpflege, die tariflichen Spannen der Ratgeber zum Intensivpflege-Gehalt.

Welche Aus- und Weiterbildungswege in die Intensivpflege führen, zeigt der Ratgeber Intensivpflege-Ausbildung.

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FAQ – Intensivpflegegesetz (GKV-IPReG)

Was ist das GKV-IPReG?

Das GKV-IPReG ist das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz vom 23. Oktober 2020. Es schuf mit § 37c SGB V einen eigenen Anspruch auf außerklinische Intensivpflege und regelte die Qualifikation der verordnenden Ärztinnen und Ärzte. Außerdem führte es die Potenzialerhebung bei Beatmung ein und schrieb Rahmenempfehlungen für Pflegedienste nach § 132l SGB V vor. Es gilt seit dem 29. Oktober 2020.

Seit wann gilt § 37c SGB V?

§ 37c SGB V ist am 29. Oktober 2020 in Kraft getreten. Verordnungen nach der zugehörigen AKI-Richtlinie sind seit dem 1. Januar 2023 möglich; bis zum 31. Oktober 2023 galten alte Verordnungen nach der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie weiter. Seither wird außerklinische Intensivpflege ausschließlich nach § 37c SGB V und der AKI-RL verordnet und genehmigt.

Was bedeutet besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege?

Nach § 37c Abs. 1 Satz 2 SGB V liegt er vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachperson zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz erforderlich ist. Die AKI-RL ergänzt: Lebensbedrohliche Situationen müssen mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich unvorhersehbar eintreten können. Ein Tracheostoma allein genügt nicht.

Warum darf nicht mehr jeder Arzt außerklinische Intensivpflege verordnen?

Weil § 37c Abs. 1 Satz 4 SGB V seit 2020 eine besondere Qualifikation verlangt. Vor dem GKV-IPReG konnte jede Hausarztpraxis die Leistung als häusliche Krankenpflege verordnen, ohne Erfahrung mit Beatmung. Heute braucht die Praxis eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung nach § 9 AKI-RL. Welche Fachgruppen die Genehmigung erhalten und welche Nachweise sie brauchen, regelt § 9 AKI-RL im Einzelnen.

Kann die Krankenkasse mich in ein Pflegeheim zwingen?

Nein. Berechtigten Wünschen zum Versorgungsort ist zu entsprechen (§ 37c Abs. 2 Satz 2 SGB V). Die Krankenkasse muss prüfen, ob die Versorgung zu Hause sichergestellt ist oder durch Nachbesserung sichergestellt werden kann, und dazu eine Zielvereinbarung schließen. Erst wenn das trotz zumutbarer Maßnahmen scheitert, kann sie einen anderen Ort verlangen; dagegen steht der Widerspruch offen.

Warum hat das GKV-IPReG die Potenzialerhebung eingeführt?

Weil vor 2020 niemand verpflichtet war zu prüfen, ob ein beatmeter Mensch wieder selbst atmen kann. Der Gesetzgeber sah beatmete Patientinnen und Patienten dauerhaft in der Intensivpflege verbleiben, obwohl eine Entwöhnung möglich gewesen wäre. § 37c Abs. 1 Satz 6 SGB V verpflichtet die verordnende Praxis nun, das Potenzial mit jeder Verordnung zu erheben, zu dokumentieren und auf seine Umsetzung hinzuwirken.

Warum wurden Bestandspatienten 2025 von der Potenzialerhebung befreit?

Weil zu wenige qualifizierte Ärztinnen und Ärzte zur Verfügung standen. Der G-BA beschloss am 18. Juni 2025, die knappen Kapazitäten auf Menschen mit realistischem Entwöhnungspotenzial zu konzentrieren. Wer bis einschließlich 30. Juni 2025 aufgenommen wurde, hat seither einen Anspruch auf die Erhebung, aber keine Pflicht; veranlasst wird sie bei Anzeichen für Potenzial oder auf eigenen Wunsch (§ 5a AKI-RL).

Was hat das GKV-IPReG bei der Zuzahlung geändert?

Es begrenzte die Zuzahlung erstmals auf die ersten 28 Kalendertage je Kalenderjahr (§ 37c Abs. 5 SGB V) und führte für stationäre Orte und Wohneinheiten nach § 132l SGB V eine Tagespauschale von 10 € ein. Zu Hause blieb es bei 10 % der Kosten plus 10 € je Verordnung. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren zahlen nichts.

Warum entfällt seit dem GKV-IPReG der Eigenanteil im Pflegeheim?

Weil § 37c Abs. 3 SGB V die Krankenkasse verpflichtet, im Heim auch pflegebedingte Aufwendungen, Betreuung, Investitionskosten sowie Unterkunft und Verpflegung zu tragen. Der Gesetzgeber wollte verhindern, dass Intensivpflegebedürftige den hohen Heimeigenanteil zusätzlich zur Erkrankung tragen. Angerechnet wird der Leistungsbetrag der Pflegekasse nach § 43 SGB XI; es bleibt die Zuzahlung von 10 € je Tag für höchstens 28 Tage.

Was ist die AKI-Richtlinie?

Die Außerklinische Intensivpflege-Richtlinie des G-BA konkretisiert § 37c SGB V. Sie regelt Anspruchsvoraussetzungen, Leistungsinhalte, Potenzialerhebung, Verordnung und deren Dauer, Arztqualifikation, Entlassmanagement, Genehmigung und Zusammenarbeit der Beteiligten. Beschlossen am 19. November 2021, in Kraft seit 18. März 2022, zuletzt geändert mit Wirkung zum 1. April 2026.

Was hat sich 2026 bei der Verordnung geändert?

Seit dem 1. April 2026 dürfen Folgeverordnungen per Videosprechstunde ausgestellt werden. Voraussetzung ist, dass die Patientin der Praxis persönlich bekannt ist, die Erkrankung es zulässt und in den letzten zwölf Monaten mindestens ein persönlicher Kontakt stattfand. Erstverordnungen erfordern weiterhin eine persönliche Untersuchung. Ein Anspruch auf die Videoverordnung besteht nicht.

Was passiert, wenn die Krankenkasse keinen Pflegedienst findet?

Kann die Krankenkasse keine qualifizierte Pflegefachperson stellen, muss sie die Kosten einer selbst beschafften Pflegefachperson in angemessener Höhe erstatten (§ 37c Abs. 4 SGB V). Alternativ kann die Versorgung über ein persönliches Budget organisiert werden. Die Krankenkasse ist außerdem verpflichtet, bei der Suche nach Anbietern mit freien Kapazitäten mitzuwirken.

Gilt das Gesetz auch für Kinder?

Ja, mit eigenen Regeln. Der G-BA muss Inhalt und Anforderungen für Kinder und Jugendliche sowie für junge Volljährige mit kindlichem Krankheitsbild gesondert festlegen. Schulen und Kitas sind Leistungsorte, die Potenzialerhebung erfolgt kinderpneumologisch qualifiziert, die Versorgung durch Angehörige soll ermöglicht werden, und unter 18 Jahren fällt keine Zuzahlung an.

Fazit

Das GKV-IPReG hat die außerklinische Intensivpflege von einer Randnotiz der häuslichen Krankenpflege zu einem eigenständigen Anspruch mit klaren Regeln gemacht: vier Versorgungsorte, ein durchsetzbares Wunschrecht, jährliche Begutachtung, Entwöhnungsprüfung, Zuzahlung nur für 28 Tage und der weitgehende Wegfall des Eigenanteils im Heim. Die Schwachstelle bleibt der Ärztemangel bei der Potenzialerhebung, den der G-BA mit Ausnahmen und Videoverordnung abfedert; die Bilanz des Gesetzgebers steht mit dem Bericht bis Ende 2026 an. Wer seine Rechte aus § 37c SGB V kennt und Verordnung, Zielvereinbarung und Dienstwahl früh ordnet, verhandelt mit der Krankenkasse auf Augenhöhe. Unterstützung dabei bietet die kostenfreie Intensivpflegeberatung: kostenfrei, unabhängig, bundesweit.

Quellen und Rechtsgrundlagen

• § 37c SGB V: Außerklinische Intensivpflege (gesetze-im-internet.de)
• § 61 SGB V: Zuzahlungen (gesetze-im-internet.de)
• G-BA: Außerklinische Intensivpflege-Richtlinie (AKI-RL)
• BMG: Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG)
• Medizinischer Dienst: Begutachtung der außerklinischen Intensivpflege
• KBV: Außerklinische Intensivpflege verordnen (Muster 62)